Η Καλιφόρνια θα ξεκινήσει ένα πρόγραμμα Medi-Cal σε όλη την πολιτεία για τη διαχείριση της υγείας του πληθυσμού

Το California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) επιδιώκει να μεταμορφώσει το σύστημα παράδοσης Medi-Cal (California Medicaid) για περισσότερους από 14 εκατομμύρια Καλιφορνέζους, υιοθετώντας μια προσέγγιση για την υγεία του πληθυσμού που δίνει προτεραιότητα στην πρόληψη και τη φροντίδα για ολόκληρο το άτομο και απευθύνεται στα μέλη του Medi-Cal σωματικές, συμπεριφορικές, αναπτυξιακές, οδοντιατρικές και μακροχρόνιες ανάγκες φροντίδας σε όλη τη συνέχεια της φροντίδας.

Ως βασικό μέρος του CalAIM, το Τμήμα Υπηρεσιών Υγείας της Καλιφόρνια (DHCS) ξεκίνησε το Πρόγραμμα Διαχείρισης Υγείας Πληθυσμού (PHM) τον Ιανουάριο του 2023.1 Το πρόγραμμα PHM καθιερώνει μια πολιτειακή, τυποποιημένη, βασισμένη σε δεδομένα προσέγγιση για να διασφαλίσει ότι όλα τα μέλη του Medi-Cal υπό διαχείριση έχουν πρόσβαση σε υπηρεσίες με βάση τις ανάγκες και τις προτιμήσεις τους, από την ευεξία και την πρόληψη έως τη διαχείριση φροντίδας ξενώνα είναι μέλη του Medi-Cal. Μαζί με το πρόγραμμα PHM, η DHCS λανσάρει επίσης μια εθνική λύση PHM Service τον Ιούλιο του 2023 που θα παρέχει πρόσβαση σε τρέχοντα και ιστορικά δεδομένα που είναι επί του παρόντος ανόμοια και θα υποστηρίζει το πρόγραμμα PHM μέσω της τυποποιημένης διαστρωμάτωσης και τμηματοποίησης του κινδύνου για ολόκληρη τη χώρα ( RSS) αλγόριθμος, αναλυτικά στοιχεία και άλλες λειτουργίες. Η υπηρεσία PHM αποτελεί μέρος μιας ευρύτερης προσπάθειας σε επίπεδο πολιτείας για την επιτάχυνση και επέκταση της πρόσβασης σε πληροφορίες υγείας και κοινωνικών υπηρεσιών μεταξύ ιδρυμάτων υγειονομικής περίθαλψης, κυβερνητικών υπηρεσιών και οργανισμών κοινωνικής υπηρεσίας στο πλαίσιο του πλαισίου ανταλλαγής δεδομένων της Καλιφόρνια (DxF).

Ένας κρίσιμος στόχος τόσο του προγράμματος PHM όσο και της υπηρεσίας PHM είναι η αντιμετώπιση των μεγάλων διαφορών υγείας στο πρόγραμμα Medi-Cal για έγχρωμους ανθρώπους σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό, οι οποίες έχουν επιδεινωθεί περαιτέρω από την πανδημία COVID-19.

Στο πλαίσιο του PHM, τα σχέδια διαχειριζόμενης φροντίδας (MCPs) της Medi-Cal θα λειτουργούν μέσα σε ένα κοινό σύνολο βασικών προσδοκιών, ενώ θα καλύπτουν τις ατομικές ανάγκες των μελών στις τοπικές τους κοινότητες. Οι απαιτήσεις προγράμματος PHM ισχύουν ειδικά για MCP. Ωστόσο, το PHM είναι μια προσπάθεια σε όλη την πολιτεία που αλληλεπιδρά με άλλα συστήματα παράδοσης και μεμονωμένες υπηρεσίες—ιδίως το Ειδικό Σύστημα Ψυχικής Υγείας της Καλιφόρνια, το οποίο βασίζεται στην κομητεία—και επομένως απαιτεί σημαντική δέσμευση μεταξύ των MCP και άλλων ενδιαφερόμενων μερών, όπως και με τα ίδια τα μέλη.

Στο πλαίσιο του νέου προγράμματος PHM, το DHCS ορίζει ολοκληρωμένες απαιτήσεις MCP εντός καθενός από τους τέσσερις τομείς του πλαισίου PHM (βλ. Εικόνα 1 παρακάτω):

Εικόνα 1: Πλαίσιο PHM

  • Στρατηγική PHM και Αξιολόγηση Αναγκών Πληθυσμού: Στον πυρήνα της επιτυχίας υλοποίησης PHM είναι μια ολοκληρωμένη στρατηγική βασισμένη σε δεδομένα που δίνει προτεραιότητα στη συνεργασία με τους εταίρους της κοινότητας. Σήμερα στην Καλιφόρνια, οι MCP υποχρεούνται να μετρούν τις ανισότητες στην υγεία και να προσδιορίζουν τις πρωταρχικές υγειονομικές και κοινωνικές ανάγκες των μελών τους μέσω της Αξιολόγησης Αναγκών Πληθυσμού (PNA). Ξεκινώντας τον Ιανουάριο του 2023, το DHCS θα επανασχεδιάσει τη διαδικασία PNA για να συμπεριλάβει μεγαλύτερη δέσμευση της κοινότητας και να ευθυγραμμιστεί με άλλες διαδικασίες, όπως οι αξιολογήσεις των αναγκών υγείας της κοινότητας των νοσοκομείων και τα σχέδια των τοπικών τμημάτων υγείας για τη βελτίωση της υγείας της κοινότητας. Το PNA θα υποστηρίξει επίσης την ανάπτυξη μιας νέας ετήσιας στρατηγικής PHM που θα περιγράφει λεπτομερώς κάθε στοιχείο της προσέγγισης MCP για το PHM, θα δίνει προτεραιότητα στις ισχυρές κοινοτικές συνδέσεις και θα ενσωματώνει διατομεακές στρατηγικές για τη βελτίωση της υγείας σε γειτονιές και κοινότητες με κακά αποτελέσματα υγείας .
  • Συλλογή πληροφοριών μελών: Το πρόγραμμα PHM δίνει επίσης έμφαση στη συλλογή, κοινή χρήση και αξιολόγηση έγκαιρων και ακριβών δεδομένων σε ατομικό επίπεδο για τον εντοπισμό αποτελεσματικών και αποδοτικών ευκαιριών για παρεμβάσεις. Το DHCS θα απαιτεί από κάθε MCP να συλλέγει και να χρησιμοποιεί μια μεγάλη ποικιλία δεδομένων για τη διεξαγωγή του προγράμματος PHM, συμπεριλαμβανομένων δεδομένων που δημιουργούνται εντός του MCP και εξωτερικά, συμπεριλαμβανομένων, ενδεικτικά, των παραπομπών, των δημογραφικών στοιχείων των μελών (π.χ. φυλή, εθνικότητα , προτιμώμενη γλώσσα) και πληροφορίες διαλογής και αξιολόγησης. Όταν η υπηρεσία PHM συνδεθεί στο διαδίκτυο, θα ενισχύσει και θα ενοποιήσει τις πληροφορίες που είναι διαθέσιμες σε MCP εκτός του συστήματος διαχειριζόμενης παροχής φροντίδας και των πρακτικών παρόχων, συμπεριλαμβανομένου του ιστορικού υγείας των μελών, των αναγκών και των κινδύνων, χρησιμοποιώντας διοικητικά, ιατρικά, συμπεριφορικά, οδοντιατρικά και κοινωνικά δεδομένα σε υπηρεσίες και άλλες πληροφορίες προγράμματος από διάφορες πηγές. Η Υπηρεσία PHM θα χρησιμοποιήσει επίσης δεδομένα για την υποστήριξη των διαδικασιών αξιολόγησης και ελέγχου.
  • Κατανόηση του κινδύνου: Πριν από τη λειτουργία της υπηρεσίας PHM τον Ιούλιο του 2023, οι MCP αναμένεται να έχουν τις δικές τους προσεγγίσεις RSS που βασίζονται σε δεδομένα που λαμβάνουν υπόψη όλες τις πληροφορίες για την αποφυγή και τη μείωση της μεροληψίας και την πρόληψη της επιδείνωσης των ανισοτήτων στην υγεία. Μόλις ενεργοποιηθεί η υπηρεσία PHM, θα χρησιμοποιήσει τα δεδομένα που συλλέγονται για να υποστηρίξει έναν κρατικά τυποποιημένο αλγόριθμο RSS και διαδικασία κατάταξης κινδύνου που θα αναπτυχθεί με τη συμβολή των ενδιαφερόμενων μερών και μια ομάδα εθνικών εμπειρογνωμόνων. Συγκεκριμένα, η υπηρεσία PHM θα χρησιμοποιήσει μια διαδικασία διαστρωμάτωσης κινδύνου που θα χρησιμοποιεί τυποποιημένα κριτήρια για να τοποθετεί όλα τα άτομα που εξυπηρετούνται από το Medi-Cal σε ένα επίπεδο κινδύνου (δηλαδή υψηλό, μεσαίο-αυξανόμενο ή χαμηλό) λαμβάνοντας πληροφορίες από όλα τα Medi-Cal θεωρούνται τα συστήματα παράδοσης. Οι MCP θα πρέπει να χρησιμοποιούν τα επίπεδα κινδύνου της Υπηρεσίας PHM ως το κύριο πρότυπο για τον εντοπισμό και την αξιολόγηση των κινδύνων και των αναγκών σε επίπεδο μέλους και, εάν είναι απαραίτητο, για τη σύνδεση των μελών με τις υπηρεσίες. Τα MCP μπορούν επίσης να χρησιμοποιούν τοπικές πηγές δεδομένων (δηλαδή, κλινικά δεδομένα ή κοινωνικούς οδηγούς δεδομένων υγείας σε επίπεδο ταχυδρομικού κώδικα) ή δεδομένα σε πραγματικό χρόνο που θα μπορούσαν να συμπληρώσουν αυτά τα αποτελέσματα υπηρεσιών PHM για τον εντοπισμό επιπλέον μελών για πρόσθετες αξιολογήσεις και υπηρεσίες.
  • Παροχή υπηρεσιών και υποστήριξη: Ένας από τους πρωταρχικούς στόχους της PHM είναι να συνδέσει τα μέλη του MCP με τις κατάλληλες υπηρεσίες και υποστήριξη την κατάλληλη στιγμή και στο σωστό περιβάλλον με βάση τις ανάγκες και τις προτιμήσεις τους. Το DHCS θα απαιτήσει από κάθε MCP να προσφέρει υποστήριξη και προγράμματα που χρειάζονται και θέλουν τα μέλη καθ’ όλη τη διάρκεια της φροντίδας, η οποία θα περιλαμβάνει τη βασική διαχείριση της υγείας του πληθυσμού (BPHM) για όλα τα μέλη. προγράμματα διαχείρισης φροντίδας, συμπεριλαμβανομένης της βελτιωμένης διαχείρισης φροντίδας (ECM) ή της ολοκληρωμένης διαχείρισης φροντίδας (CCM) για μέλη υψηλού κινδύνου και επιλεγμένα μέλη μέτριου κινδύνου· και υπηρεσίες μεταβατικής φροντίδας για μέλη σε μεταβατική φροντίδα (βλ. Εικόνα 2 παρακάτω). Με τις λειτουργίες ανάλυσης και αναφοράς της υπηρεσίας PHM, το DHCS θα έχει τη βελτιωμένη ικανότητα να κατανοεί τις τάσεις της υγείας του πληθυσμού και την αποτελεσματικότητα των διαφόρων παρεμβάσεων PHM, καθώς και να ενισχύει την επίβλεψη.

Εικόνα 2: Συνέχεια διαχείρισης φροντίδας PHM
εικόνα

Το PHM είναι περισσότερο ταξίδι παρά προορισμός. Με την πάροδο του χρόνου, το πρόγραμμα PHM θα εξελιχθεί για να υποστηρίζει μεγαλύτερη ενοποίηση μεταξύ των συστημάτων παράδοσης, υπερβαίνοντας τις τρέχουσες απαιτήσεις MCP.

Η έναρξη του προγράμματος PHM και η εφαρμογή της υπηρεσίας PHM αποτελούν μέρος ενός ευρύτερου τόξου αλλαγής για τη βελτίωση των αποτελεσμάτων υγείας που ξεκίνησε με το CalAIM και διατυπώνεται περαιτέρω στη συνολική στρατηγική ποιότητας της DHCS. Μέσω αυτών των συλλογικών προσπαθειών, η Καλιφόρνια κάνει σημαντικά βήματα για τη βελτίωση της φροντίδας για τα μέλη του Medi-Cal, μειώνοντας τις ανισότητες στην υγειονομική περίθαλψη και σημειώνοντας σημαντικές προόδους στην ποιότητα και τα αποτελέσματα υγείας, όλα με στόχο το συνδυασμό ποιοτικών και ισότιμων προσπαθειών στην υγειονομική περίθαλψη με την πρόληψη.

Leave a Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *