Το ποσοστό άρνησης ασφαλιστικών απαιτήσεων αυξάνεται καθώς τα συστήματα υγείας αγωνίζονται

Τα συστήματα υγείας σε όλη τη χώρα έχουν σημειώσει σημαντική αύξηση στις απορριφθείσες αξιώσεις το περασμένο έτος, με αποτέλεσμα περισσότερο διοικητικό έργο για τους παρόχους, λιγότερες ταμειακές ροές για τα νοσοκομεία και, σε ορισμένες περιπτώσεις, καθυστερήσεις στην περίθαλψη ασθενών.

Περίπου το 67 τοις εκατό των ηγετών στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης έχουν δει μια αύξηση στις αρνήσεις αξιώσεων το περασμένο έτος, σύμφωνα με έκθεση του Kaufman Hall. Το 2021, το 33% των στελεχών αναφέρει αύξηση.

Αν και οι απορρίψεις αξιώσεων αυξάνονταν για αρκετά χρόνια πριν από το 2020, η διαχείριση των αυξήσεων εν μέσω της πανδημίας σώρευσε πρόσθετο άγχος σε ασθενείς και νοσοκομεία, απαιτώντας από τα συστήματα υγείας να μετατοπίσουν κεφάλαια και να προσθέσουν προσωπικό για να ζητήσουν πληρωμή για αξιώσεις.

Η UnityPoint Health έχει δει από 50% έως 200% αύξηση στις απορρίψεις αιτημάτων για πληροφορίες από εμπορικούς και διαχειριζόμενους πληρωτές φροντίδας τους τελευταίους 15 μήνες, δήλωσε ο Dennis Shirley, αντιπρόεδρος του κύκλου εσόδων για το σύστημα υγείας.

Την ίδια χρονική περίοδο, το σύστημα Des Moines της Αϊόβα Οι αρνήσεις αιτημάτων πληροφοριών Medicare παραμένουν σταθερές, περίπου τέσσερις έως 10 φορές χαμηλότερες από τις αρνήσεις από εμπορικά και διαχειριζόμενα σχέδια φροντίδας, είπε.

«Αυτές οι αρνήσεις συνήθως δεν καταλήγουν σε οριστική άρνηση διαγραφής ή απώλειας ή πληρωμής, αλλά απαιτούν πρόσθετη εργασία και προσπάθεια διεκπεραίωσης του προσωπικού, και αυτές οι αρνήσεις αποκλείουν επίσης ουσιαστικά τις έγκαιρες προβλέψεις πληρωμών στα συμβόλαια πληρωτών μας», είπε η Shirley.

Στο Ιατρικό Κέντρο του Πανεπιστημίου Rush στο Σικάγο, μια αύξηση στα ποσοστά άρνησης ανάγκασε το νοσοκομείο να αφιερώσει πρόσθετους πόρους στις διαδικασίες αξιώσεων και προσφυγών, προσλαμβάνοντας περισσότερο προσωπικό για να προσπαθήσει να διασφαλίσει ότι οι πάροχοι του πληρώνονται, δήλωσε ο Δρ. Μπράιαν Στάιν, επικεφαλής ποιοτικός υπεύθυνος του ο αξιωματικός του κέντρου.

“[Insurers] σφίγγουμε τις βίδες παντού για να προσπαθήσουμε να μειώσουμε το κόστος», είπε ο Stein. «Είμαστε στο έλεός τους με ό,τι αποφασίσουν».

Η αύξηση των αρνήσεων δεν ήταν αυτή καθ’ όλη τη διάρκεια της πανδημίας. Νωρίς, οι πληρωτές δεν αρνούνταν τις αξιώσεις τόσο συχνά, εν μέρει επειδή δεν επεξεργάζονταν τόσες αξιώσεις, δήλωσε η Colleen Hall, διευθύνων σύμβουλος για τις υπηρεσίες υγείας και επικεφαλής του κύκλου εσόδων στην Crowe, μια εταιρεία συμβούλων.

Τα ασφάλιστρα παραμένουν σταθερά καθώς οι ασθενείς αναζητούν λιγότερη περίθαλψη φοβούμενοι τη μετάδοση COVID-19, οι ασφαλιστικές εταιρείες είχαν κέρδη χωρίς προηγούμενο, είπε ο Hall.

Όμως, καθώς περισσότεροι ασθενείς αρχίζουν να αναζητούν εκλεκτικές επεμβάσεις και άλλη φροντίδα που έχουν καθυστερήσει, οι ασφαλιστικές εταιρείες παίζουν να ανταποκρίνονται και πρέπει να πληρώσουν περισσότερα από τα προγραμματισμένα, είπε.

Το αρχικό ποσοστό άρνησης αξιώσεων για τα νοσοκομεία αυξήθηκε από 10,2 τοις εκατό το 2021 σε 11 τοις εκατό το 2022, σύμφωνα με το Σύστημα Ανάλυσης Κύκλου Εσόδων του Crowe, το οποίο συλλέγει δεδομένα από 1.700 νοσοκομεία σε εθνικό επίπεδο. Αυτό ισοδυναμεί με περίπου 11.000 απορρίψεις αξιώσεων για ένα νοσοκομείο μεσαίου μεγέθους.

Η αξία των αρνήσεων αυξήθηκε στο 2,5% των ακαθάριστων εσόδων των συστημάτων υγείας τον Αύγουστο από 1,5% τον Ιανουάριο του 2021, κυρίως λόγω των αρνήσεων προέγκρισης νοσοκομειακών λογαριασμών.

Η ώθηση των πληρωτών στη χρήση και την τιμολόγηση των υπηρεσιών συνήθως προέρχεται από τις ασφαλιστικές εταιρείες και τους εργοδότες που αντιμετωπίζουν το αυξανόμενο κόστος υγειονομικής περίθαλψης, δήλωσε ο Κωνσταντίνος Κωστάλας, ανώτερος αντιπρόεδρος συμβάσεων διαχείρισης φροντίδας στη Northwell Health.

«Από την πλευρά του νοσοκομείου, είναι απλώς μια καθυστέρηση στην πληρωμή», είπε ο Κωστάλας. “Έχουμε προσφέρει την υπηρεσία, είναι απλώς μια τακτική καθυστέρησης όπου βλέπουμε αύξηση.”

Οι ασφαλιστικές εταιρείες χρειάζονται έως και επτά ημέρες για να αποφανθούν σχετικά με αξιώσεις μετά την οξεία περίθαλψη, αρνούμενοι ή καθυστερώντας σημαντικά τις εξουσιοδοτήσεις για τους ασθενείς να πάνε σε μια υποξεία μονάδα ή να λάβουν κατ’ οίκον φροντίδα.

Οι αρνήσεις δημιουργούν επιπλέον βάρος και άγχος τόσο για τα νοσοκομεία όσο και για τους ασθενείς, είπε ο Κωστάλας.

Εκτός από τις υψηλότερες αρνήσεις, οι πάροχοι περιμένουν περισσότερο χρόνο για να πληρωθούν από τους ασφαλιστές. Ο Κρόου διαπίστωσε ότι το ποσοστό των απαιτήσεων που καταβλήθηκαν περισσότερες από 90 ημέρες μετά την παραλαβή τους αυξήθηκε στο 37% τον Αύγουστο, σε σύγκριση με 32% τον Ιανουάριο του 2021.

Όσο περισσότερο μια απαίτηση παραμένει απλήρωτη, τόσο περισσότερο επηρεάζει τη λειτουργία του νοσοκομείου.

«Βλέπουμε τους πελάτες μας πραγματικά να αγωνίζονται με μειωμένες ταμειακές ροές», είπε ο Hall. «Εάν έχουν αυτήν την αύξηση του διοικητικού φόρτου και όλα αυτά τα πρόσθετα κόστη, μπορεί να επηρεάσει το ποσό της φιλανθρωπικής περίθαλψης και το μέγεθος του προγραμματισμού ειδικότητας που [hospitals] μπορούν να προσφέρουν στις κοινότητές τους ό,τι ωφελεί τους ασθενείς».

Ένα άλλο πρόβλημα για τα νοσοκομεία είναι η αυξανόμενη συχνότητα «ανάληψης», κατά την οποία οι ασφαλιστές παίρνουν πίσω ένα μέρος της αποζημίωσής τους αφού λένε ότι στην απαίτηση πρέπει να εκχωρηθεί χαμηλότερο επίπεδο ομαδικής πληρωμής που σχετίζεται με τη διάγνωση, είπε ο Χολ.

Ενώ απαιτούνται παραιτήσεις για τη διαχείριση της χρήσης υπηρεσιών χαμηλής αξίας και τη μείωση του κόστους, είναι σημαντικό για τους πάροχους και τους ασθενείς να γνωρίζουν πώς οι ασφαλιστικές εταιρείες λαμβάνουν αυτές τις αποφάσεις, δήλωσε ο Glenn Melnyk, καθηγητής στο Sol Price School of Public Policy του Πανεπιστημίου της Νότιας Καλιφόρνια. .

Τα Κέντρα για Υπηρεσίες Medicare και Medicaid θα πρέπει να ακολουθήσουν μια σύσταση από το Υπουργείο Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών για την έκδοση πιο συγκεκριμένης καθοδήγησης σχετικά με το πότε και πώς οι ασφαλιστές θα πρέπει να χρησιμοποιούν τα δικά τους κριτήρια για να αποφασίσουν εάν θα πληρώσουν για τη φροντίδα, είπε ο Μέλνικ.

Για παράδειγμα, η Shirley της UnityPoint Health σημείωσε ότι ορισμένοι εμπορικοί πληρωτές χρησιμοποιούν διαφορετικό ορισμό των κλινικών κριτηρίων σήψης από το CMS, με αποτέλεσμα υψηλότερο επίπεδο άρνησης περίθαλψης που σχετίζεται με τη σήψη στις εγκαταστάσεις τους.

«Κατανοούμε ότι οι πληρωτές έχουν το δικαίωμα να ορίζουν τις δικές τους κατευθυντήριες γραμμές, αλλά δυσκολεύει τα νοσοκομεία να πρέπει να επιλέξουν μεταξύ των προτύπων περίθαλψης όταν το CMS και τα εμπορικά και διαχειριζόμενα σχέδια φροντίδας χρησιμοποιούν διαφορετικά πρότυπα», είπε.

Η κυβέρνηση πρέπει να κάνει περισσότερα με τα δεδομένα και τους πόρους στους οποίους έχει πρόσβαση για να δημιουργήσει ένα πιο κεντρικό σύστημα παρακολούθησης και ρύθμισης των αρνήσεων αξιώσεων, είπε ο Μέλνικ

«Εάν έχετε αυτούς τους οργανισμούς που βασίζονται στον κίνδυνο όπου διαχειρίζονται τη φροντίδα και τις αξιώσεις για πληρωμή, αυτά τα δεδομένα αναφέρονται έγκαιρα στο CMS, έτσι ώστε η Medicare να μπορεί να παρακολουθεί ότι τα μέλη τους λαμβάνουν την κατάλληλη φροντίδα; Εάν τα δεδομένα μπλοκάρονται σε χαμηλότερο επίπεδο, τότε είναι μια τεράστια μαύρη τρύπα για το CMS», είπε.

Εν τω μεταξύ, συστήματα όπως η Northwell Health συνεργάζονται με ασφαλιστές για τον εντοπισμό προβλημάτων αποζημίωσης εκ των προτέρων, αποστέλλοντας αιτήσεις για συντονισμό ωφελημάτων πριν από την παροχή περίθαλψης και επινοώντας μια διαδικασία για τη διευκόλυνση των εγκρίσεων μετά την έκτακτη ανάγκη με πιο έγκαιρο τρόπο, είπε ο Κωστάλας.

«Μερικοί από αυτούς έχουν πολύ καλές σχέσεις με ορισμένα από αυτά τα σχέδια και μερικές φορές επιβάλλουν το συμβόλαιό σας με διάφορα μέσα, όπως επιστολές απαίτησης και άλλα διορθωτικά μέτρα», είπε.

Leave a Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *